DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SD NEGERI 43 GRESIK
Jl. Pasir III PPI, Pongangan, Manyar, Gresik
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Syafira Arifa
Perempuan
Depok
2017-11-08
4812309831
33298412990001
Islam
Jl. Mutiara II PPS, Suci, Manyar
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat :
B. Alamat :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Agustian
Nurmiati
Jl. Mutiara II PPS, Suci, Manyar
Jl. Mutiara II PPS, Suci, Manyar
08126754231
089612389127
PNS
Ibu Rumah Tangga
S1
S1
Kepala Sekolah
