DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SD NEGERI 43 GRESIK
Jl. Pasir III PPI, Pongangan, Manyar, Gresik
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Putri Agustian
Perempuan
Gresik
2018-06-17
99837123124
332987412390003
Islam
Pongangan Rejo RT. 2 RW. 4, Pongangan, Manyar
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat :
B. Alamat :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Supriyantoro
Safitri Kumalasari
Pongangan Rejo RT. 2 RW. 4, Pongangan, Manyar
Pongangan Rejo RT. 2 RW. 4, Pongangan, Manyar
082194238129
0812952321234
Pegawai Swasta
Ibu Rumah Tangga
D3 Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
